Leczenie bólu ścięgna Achillesa może różnić się w zależności od doznanego urazu. Wdrożenie odpowiedniej strategii leczenia powinno uwzględniać rodzaj i ciężkość urazu, wiek pacjenta, poziom aktywności, a odbywać się ono powinno pod nadzorem specjalisty. Współpraca ze specjalistami ortopedami, fizjoterapeutami i innymi pracownikami służby zdrowia (jak również współpraca tych specjalistów między sobą), jest niezwykle istotna, aby zapewnić kompleksową i skoordynowaną opiekę pacjentom z urazem ścięgna Achillesa. Dowiedz się, jak znaleźć odpowiedni zespół, który poprowadzi leczenie tak, aby jak najszybciej powrócić do zdrowia oraz czego możesz się spodziewać w jego trakcie. 

Spis treści

1. Leczenie zapalenia ścięgna Achillesa
2. Zerwanie ścięgna Achillesa – leczenie operacyjne i nieoperacyjne
3. Zapobieganie kontuzjom związanym ze ścięgnem Achillesa
4. Leczenie i profilaktyka kontuzji ścięgna Achillesa – podsumowanie

Leczenie zapalenia ścięgna Achillesa

O leczeniu naderwania oraz naciągnięcia przeczytasz w pierwszej części artykułu, poświęconej rodzajom urazów ścięgna Achillesa oraz metodom diagnostycznym. W tej części skupimy się na leczeniu zapalenia oraz zerwania ścięgna Achillesa.   

Leczenie tendinopatii jest wyzwaniem. Pacjenci mogą spodziewać się złagodzenia objawów w okresie od 3 do 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Według niektórych badań, objawy przewlekłe utrzymują się u około jednej czwartej pacjentów 10 lat po leczeniu, a tendinopatia pogarsza zarówno jakość życia, jak i aktywność fizyczną.   

Leczenie zapalenia ścięgna Achillesa można podzielić na leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Interwencja chirurgiczna jest zwykle zarezerwowana jako ostateczność w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie złagodziło objawów lub jeśli nastąpiło znaczne uszkodzenie ścięgna. 

Terapia zachowawcza jest leczeniem pierwszego rzutu w zapaleniu ścięgna Achillesa i obejmuje:  

• zmniejszenie poziomu aktywności, np. poprzez przejście na mniej obciążające ćwiczenia (pływanie, trening siłowy, wioślarstwo, jazda na rowerze) – takie, które pozwolą ścięgnu Achillesa odpocząć. 

• podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);  

• dostosowanie obuwia: wybór butów do biegania zapewniających odpowiednią amortyzację i wsparcie podczas uderzenia pięty może zmniejszyć obciążenie ścięgna Achillesa; 

• fizjoterapię:  
  • zastosowanie terapii manualnej ukierunkowanej na określone miejsca;  
  • ekscentryczne ćwiczenia rozciągające, które powinny być integralną częścią fizjoterapii i mogą spowodować zmniejszenie bólu o ok. 40%;  
  • ćwiczenia obciążające ścięgna podczas obserwacji krótko- i długoterminowej;  
    
• terapię pozaustrojową falą uderzeniową, która – według niektórych danych – zmniejsza ból nawet o 60%, poprawiając funkcjonalność i jakość życia. Wykazano, że zapewnia skuteczną krótkotrwałą ulgę w bólu i gojenie ścięgien.  Przyjmuje się, że najlepsze rezultaty daje połączenie fali uderzeniowej z ćwiczeniami ekscentrycznymi;  

• osocze bogatopłytkowe; 

• edukację pacjenta i zalecenia, jak postępować w czasie wolnym od rehabilitacji, które w zależności od ciężkości urazu mogą obejmować np. stopniowy postęp w przypadku powrotu do aktywności: stopniowo zwiększaj dystans i prędkość biegu tylko o 10% tygodniowo itd. 

Leczenie chirurgiczne jest opcjonalne u 10% do 30% pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie powiodło się po 6 miesiącach lub w przypadku których – z uwagi m.in. na stan i ciężkość urazu – leczenie zachowawcze może nie przynieść spodziewanych korzyści.  

Procedury i podejścia chirurgiczne mogą się różnić. Powrót do aktywności następuje średnio w ciągu około 7 miesięcy po operacji. Tendinopatia Achillesa ma lepsze rokowanie przy wczesnym i odpowiednim leczeniu początkowym, stąd nawet w przypadku leczenia chirurgicznego rozważyć należy rehabilitację przed- i pooperacyjną. 

Zerwanie ścięgna Achillesa 

Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne. Istnieje kilka technik naprawy ścięgna Achillesa, np. zabieg metodą otwartą lub operacja z wykorzystaniem technik mniej inwazyjnych.  

Leczenie nieoperacyjne często zaleca się pacjentom z poważnymi chorobami współistniejącymi lub prowadzącym stosunkowo siedzący tryb życia. Pod uwagę bierze się także przewlekłość urazu oraz integralność tkanek miękkich lub skóry.

Korzyści z podejścia niechirurgicznego obejmują:

• brak kosztów hospitalizacji,
• brak powikłań związanych z ranami,
• brak ryzyka znieczulenia.

Najważniejszą wadą nieoperacyjnego leczenia zerwania Achillesa jest ryzyko ponownego pęknięcia. Niektóre badania wskazują że odsetek ponownych pęknięć wynosi od 10% do 40% w przypadku leczenia nieoperacyjnego w porównaniu z 1% do 2% po operacji.

Główną korzyścią z naprawy chirurgicznej jest wczesny powrót do aktywności i zmniejszone ryzyko ponownego pęknięcia. Z kolei największym ryzykiem są powikłania chirurgiczne, takie jak rozejście się rany, infekcja i zakrzepica żył głębokich. 

Ze względu na zwiększoną skuteczność w zakresie siły i wyników po operacji chirurgicznej sportowcy powinni zdecydować się na takie leczenie. 

Uzupełnieniem leczenia chirurgicznego powinna być fizjoterapia. 

Po operacji ścięgna Achillesa wymagany jest okres unieruchomienia, który może obejmować użycie gipsu, buta do chodzenia lub szyny tylnej. Terapia po unieruchomieniu obejmuje progresję ćwiczeń, w tym ćwiczenia zakresu ruchu kostki, oporowe i progresywne ćwiczenia wzmacniające, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia sercowo-naczyniowe i, jeśli to konieczne, ćwiczenia równoważne. 

Czas unieruchomienia wynosi od 3 do 8 tygodni. Jednakże ostatnio wzrosła liczba artykułów opowiadających się za protokołami przyspieszonej rehabilitacji pooperacyjnej z obciążeniem. Badania wykazują, że przyspieszony protokół poprawia krótkoterminowe wyniki funkcjonalne.

Poniżej w celach porównawczych przedstawiam dwa opublikowane wzory protokołów. Pamiętaj jednak, że każdy proces rehabilitacji przebiega indywidualnie i zależy od wielku czynników. W razie wątpliwości co do tego, czy twój specjalista korzysta z protokołu konwencjonalnego czy przyspieszonego, to do niego powinieneś skierować takie zapytania.   

Konwencjonalny protokół pooperacyjny

Protokół przyspieszony

Tygodnie 0-2: Nieobciążenie z unieruchomieniem   Tygodnie 2-4: Przejście do częściowego obciążania (25%) z kulami pachowymi w bucie CAM z 3-warstwowym uniesieniem pięty (2,4 cm)  Tygodnie 4-6: Zwiększenie częściowego obciążenie do 50% za pomocą kul pachowych i uniesienia pięty o 1,6 cm.  Tygodnie 6-8: Zwiększenie częściowego obciążenie do 75% za pomocą kul pachowych w bucie CAM z podniesieniem pięty o 0,8 cm.  Tygodnie 8-10: Pełne obciążenie kulami pachowymi w bucie CAM bez unoszenia pięty.  Tydzień 10: Przejście na zwykłe buty, w miarę tolerancji.

Tygodnie 0-2: Nieobciążenie z unieruchomieniem   Tygodnie 2-3: Przejście do pełnego obciążania w zakresie tolerowanym w bucie CAM z 3-warstwowym (2,4 cm) stopniowanym podniesieniem pięty  Tygodnie 3-4: Jak powyżej, ale uniesienie pięty do 1,6 cm  Tygodnie 4-5: To samo co powyżej, ale uniesienie pięty do 0,8 cm  Tygodnie 5-6: Pełne obciążanie buta CAM bez podnoszenia pięty  Tydzień 6: Przejście na zwykłe buty, zgodnie z tolerancją

U większości pacjentów ze zerwaniem ścięgna Achillesa rokowanie jest bardzo dobre. Jednak u niektórych zwłaszcza osób niebędących sportowcami mogą występować pewne deficyty resztkowe, takie jak zmniejszony zakres ruchu. Większość sportowców może powrócić do dotychczasowej aktywności sportowej bez żadnych ograniczeń.  

Zapobieganie kontuzjom związanym ze ścięgnem Achillesa 

Aby zapobiec przeciążeniom ścięgna Achillesa, ważne jest unikanie nagłego zwiększania intensywności podczas aktywności, biegania po nierównych wzniesieniach i zapewnienie odpowiedniego ochłodzenia po wysiłku. Znaczenie ma również wynrane obuwie. Dużą rolę odgrywa równiż rozgrzewka i rozciąganie: przed uprawianiem sportu lub ćwiczeniami korzystne jest rozciągnięcie mięśni łydek.  

Leczenie i profilaktyka kontuzji ścięgna Achillesa – podsumowanie 

Jak widać, aby kompleksowo leczyć urazy Achillesa, konieczna jest współpraca wielu grup specjalistycznych. Zaangażowanie różnych specjalistów zapewnia wielodyscyplinarne podejście, prowadzące do skuteczniejszego leczenia i lepszych wyników. Trzy grupy specjalizacji powszechnie zaangażowane w leczenie urazów Achillesa 

Ortopedzi postawią właściwą diagnozę i zaplanują przebieg leczenia. Chirurdzy ortopedyczni mogą ocenić potrzebę interwencji chirurgicznej, wykonać naprawy lub rekonstrukcje ścięgien i zapewnić opiekę pooperacyjną w celu ułatwienia powrotu do zdrowia. 

Fizjoterapeuci odgrywają kluczową rolę w procesie rehabilitacji Achillesa. Opracowują indywidualne programy ćwiczeń, skupiając się na wzmocnieniu dotkniętego ścięgna, poprawie elastyczności i rozwiązywaniu wszelkich powiązanych problemów biomechanicznych. Fizjoterapeuci mogą wykorzystywać różne metody, takie jak ćwiczenia terapeutyczne, terapia manualna, ultradźwięki i stymulacja elektryczna, aby ułatwić powrót do zdrowia i przywrócić optymalną funkcję. 

Podolodzy zapewniają specjalistyczną wiedzę z zakresu biomechaniki stóp, analizy chodu oraz przepisując ortezy lub niestandardowe obuwie.  

Niezależnie od konkretnego urazu i metody leczenia zerwania ścięgna, fizjoterapia jest niezbędna. Nie zaleca się stosowania metody „wait and watch”, ponieważ stwierdzono, że wszystkie aktywne metody leczenia są od niej lepsze.  

Rehabilitacja będzie się różnić w zależności od rodzaju urazu, a także czy zostanie zastosowane podejście chirurgiczne czy niechirurgiczne, oraz od protokołu lekarza prowadzącego.  W ostatniej dekadzie pojawiła się tendencja do mniej sztywnego unieruchomienia, wcześniejszego obciążania i przyspieszonej rehabilitacji funkcjonalnej po operacji.   

Bibliografia 

1. Medina Pabón MA, Naqvi U. Achilles Tendinopathy. 2023 Aug 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 30844176. 

2. Shamrock AG, Dreyer MA, Varacallo M. Achilles Tendon Rupture. 2023 Aug 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 28613594. 

3. Vvan der Vlist AC, Winters M, Weir A, Ardern CL, Welton NJ, Caldwell DM, Verhaar JAN, de Vos RJ. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021 Mar;55(5):249-256. doi: 10.1136/bjsports-2019-101872. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32522732; PMCID: PMC7907558.