Skręcenie stawu skokowo-goleniowego, zwłaszcza typu inwersyjnego, jest częste zarówno wśród ogólnej populacji, jak i osób aktywnych fizycznie, występuje nawet do 7 przypadków na 1000 podejmowanych aktywności. Istnieje kilka popularnych protokołów leczenia, takich jak: PRICE, POLICE oraz PEACE&LOVE. Sprawdź, na czym polega leczenie skręcenia stawu skokowego.

Spis treści:

1. Dotychczasowe protokoły postępowania w przypadku skręcenia stawu skokowego
2. Leczenie skręcenia stawu skokowego – kinezyterapia
   • W jakim tempie należy wprowadzać ćwiczenia po skręceniu stawu skokowego?
   • Dodatkowe treningi po skręceniu stawu skokowego
3. Leczenie skręcenia stawu skokowego – terapia manualna
4. Leczenie operacyjne skręcenia stawu skokowego
5. Profilaktyka – zapobieganie skręceniu stawu skokowego

Dotychczasowe protokoły postępowania w przypadku skręcenia stawu skokowego 

Protokół POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression and Elevation), opracowany w 2012 roku, stanowi nowszą wersję protokołu PRICE, w którym odpoczynek został zastąpiony optymalnym obciążeniem. Zaleca się to jako alternatywę dla całkowitego odpoczynku, aby zapobiec pogorszeniu stanu kontuzji. 

W 2019 roku Blaise Dubois, Jean-Francois Esculier opracowali protokół PEACE (Protect, Elevate, Avoid anti-inflammatory modalities, Compress, Educate) and LOVE (Load, Optimism, Vascularisation, Exercise), który był rewolucyjny pod względem kompleksowości. W przeciwieństwie do wcześniejszych protokołów, który skupiały się na fazie ostrej urazu, PEACE&LOVE uwzględnia również okresy podostry i przewlekły. 

Protokół PEACE&LOVE skupia się na: 

• Protect – ochrona, czyli unikanie obciążenia lub jego ograniczenie, ale tylko przez maksymalnie trzy pierwsze dni od momentu wystąpienia kontuzji w celu zminimalizowania ewentualnego krwawienia, zapobiegnięciu rozciągania uszkodzonych włókien, a tym samym pogorszenia urazu.  
• Elevate – elewacja, zalecenie takie samo jak w przypadku protokołu RICE. Autorzy zauważają jednak, że dowody na skuteczność tego rodzaju interwencji są ograniczone, niemniej unoszenie kontuzjowanej okolicy powyżej poziomu serca nie wpłynie niekorzystnie na stan kończyny  
• Avoid anti-inflammatory modalities – unikanie czynników prowadzących do zahamowania stanu zapalnego, ponieważ jego obecność pomaga w zagojeniu uszkodzonych tkanek miękkich.   
• Compress – kompresja, zalecenie takie samo jak w przypadku protokołu RICE.  
• Educate – edukacja, czyli uświadamianie pacjentów na temat korzyści płynących z aktywnych form terapii opartych między innymi na ćwiczeniach, których nie należy zastępować jedynie biernymi formami (fizykoterapia, masaż). 
• Load – obciążenie, czyli aktywne podejście do rehabilitacji, w którym zaleca się powrót do codziennego funkcjonowania w największym możliwym stopniu, niepogarszającym dolegliwości.  
• Optimism – optymizm, czyli pozytywny sposób myślenia o kontuzji daje lepsze wyniki i rokowania niż depresyjne lub lękowe podejście do swojego stanu zdrowia.  
• Vascularisation – unaczynienie, czyli zadbanie o jak najwcześniejsze pobudzenie układu krążenia w miejscu urazu. Można to osiągnąć dzięki wykonywaniu jak największej ilości ruchów kontuzjowaną kończyną w bezbolesnym zakresie, co także przyczyni się do lepszego odbudowania możliwości funkcjonalnych oraz zwiększy motywację pacjenta. 
• Exercise – ćwiczenia, czyli wprowadzenie aktywności ruchowej skupiającej się na odbudowaniu między innymi siły, mobilności oraz propriocepcji. Granica bólu powinna być wówczas wyznacznikiem progresji. 

Zmiany w podejściu terapeutycznym do skręcenia stawu skokowo-goleniowego w ciągu lat przyniosły nowe strategie i koncepcje mające na celu przyspieszenie procesu powrotu do pełnej sprawności. Jedną z kluczowych modyfikacji było odejście od tradycyjnego stosowania okładów z lodem, co wynikało z dokładnej analizy skutków tego typu terapii.  

W oparciu o przekonanie, że obrzęk jest naturalną reakcją organizmu na kontuzję, badacze doszli do wniosku, że lepszym podejściem jest wspieranie jego naturalnej ewakuacji z miejsca urazu, zamiast przeciwdziałania jego powstawaniu poprzez schładzanie. Taka strategia nie ogranicza naturalnych procesów zapalnych i nie spowalnia procesu rehabilitacji. 

Innym tradycyjnym podejściem, które zostało poddane rewizji, było unieruchomienie kontuzjowanego obszaru. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy w celu zmniejszenia obrzęku i bólu oraz przyspieszenia powrotu do sprawności proponuje się raczej aktywność ruchową, szczególnie w przypadku skręceń pierwszego i drugiego stopnia.  

W tym samym celu zaleca się stosowanie doustnych lub miejscowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, na przykład w postaci maści lub żelu. Istnieją jednak opinie sugerujące, że tego rodzaju interwencje należy zarezerwować dla bólów stawowych związanych z patologiczną reakcją zapalną organizmu, takich jak w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów. 

Leczenie skręcenia stawu skokowego – kinezyterapia 

Optymalne leczenie ruchem powinno być spersonalizowane, z uwzględnieniem aktualnych możliwości pacjenta. Chociaż nie istnieje uniwersalny schemat treningowy o określonej intensywności, można wskazać kluczowe ćwiczenia, które powinny być uwzględnione:  

• rozciągające,  
• wzmacniające,  
• poprawiające zakres ruchu, kontrolę nerwowo-mięśniową oraz czucie głębokie.  

W przypadku sportowców istotne są także funkcjonalne ćwiczenia ruchowe specyficzne dla danej dyscypliny. 

W jakim tempie wprowadzać ćwiczenia po skręceniu stawu skokowego? 

Ćwiczenia mające na celu poprawę zakresu ruchu w stawie skokowo-goleniowym oraz obciążanie kontuzjowanej kończyny dolnej należy wprowadzać możliwie jak najwcześniej po wystąpieniu urazu. Postęp będzie zależny od występowania bólu w określonych ruchach, dlatego w przypadku skręcenia III stopnia należy rozważyć konieczność wstrzymania wcześniejszej rehabilitacji do czasu zmniejszenia dolegliwości.  

Rozpoczęcie ćwiczeń rozciągających powinno się odbywać poprzez techniki w otwartym łańcuchu kinematycznym, które stopniowo przechodzą do ruchów w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Dużą uwagę należy poświęcić na rozluźnienie mięśnia trójgłowego łydki, którego nadmiernie napięte ścięgno przyczepiające się do guza piętowego może zwiększać ryzyko ponownego skręcenia stawu skokowo-goleniowego. 

Ćwiczenia wzmacniające należy wprowadzać dopiero po przywróceniu prawidłowego zakresu ruchomości w skręconym stawie skokowo-goleniowym. Zaleca się rozpoczęcie od ćwiczeń izometrycznych w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, które będą stopniowo przechodzić do ćwiczeń oporowych, izotonicznych z wykorzystaniem dodatkowego obciążenia zewnętrznego lub gum. Podobnie jak przy przywracaniu zakresu ruchomości, wzmacnianie należy zaczynać od ruchów zgięcia i wyprostu, a następnie, jeśli nie ma nasilenia dolegliwości bólowych, rozszerzyć je na wszystkie płaszczyzny, wykonując zarówno ruchy koncentryczne, jak i ekscentryczne. 

Dodatkowe treningi po skręceniu stawu skokowego 

Dodatkowym elementem, który należy uwzględnić w procesie rehabilitacji, jest trening kontroli nerwowo-mięśniowej oraz czucia głębokiego. Ich niedobór może znacząco wpłynąć na niestabilność funkcjonalną, zwiększone ryzyko nawrotowych urazów oraz zaburzenia w chodzeniu.  

W celu przywrócenia kontroli posturalnej i równowagi zaleca się wprowadzenie takich ćwiczeń już od pierwszego tygodnia po kontuzji. Należy kontynuować je przez cały okres powrotu do pełnej sprawności. Prosta forma aktywności skierowana na poprawę sensomotoryki obejmuje dociążanie kontuzjowanej kończyny dolnej na niestabilnej powierzchni podczas siedzenia oraz wykonywanie ruchów stawu skokowo-goleniowego w płaszczyźnie strzałkowej.  

Aby utrudnić te ćwiczenia, można zmodyfikować każdą z wymienionych zmiennych, na przykład: 

• przemieścić pracę w płaszczyźnie strzałkowej na płaszczyznę czołową, 
• dodać ruchy wielokierunkowe,  
• zwiększyć niestabilność podłoża, 
• utrzymywać równowagę w pozycji stojącej na jednej lub obu nogach.  

Najbardziej wymagającym aspektem treningu kontroli nerwowo-mięśniowej i czucia głębokiego będą różne rodzaje skoków, takie jak skoki na jednej lub obu nogach, ze zmianą kierunku, na stabilnej i niestabilnej powierzchni. 

Leczenie skręcenia stawu skokowego – terapia manualna 

Według Orthopaedic Manual Physical Therapy Description of Advanced Specialty Practice „terapia manualna to podejście kliniczne wykorzystujące określone techniki manualne, w tym między innymi manipulację/mobilizację, stosowane przez fizjoterapeutę do diagnozowania i leczenia tkanek miękkich i struktur stawowych”.  

W przypadku urazów stawu skokowo-goleniowego, wykorzystywane są także ślizgi stawowe w kierunku przednio-tylnym, trakcje w pozycji neutralnej czy drenaż limfatyczny. Celem wykonania powyższych technik jest na przykład redukcja sztywności, zmniejszenia dolegliwości bólowych, a także zwiększenie długości kroku.  

Innymi elementami, które ulegają poprawie, są możliwości funkcjonalne (np. zdolność do obciążania kończyny) czy zakres ruchomości, jednak lepsze efekty uzyskiwane są poprzez połączenie wyżej wymienionych elementów terapii manualnej z kinezyterapią. 

Leczenie operacyjne skręcenia stawu skokowego 

Obecnie leczenie operacyjne, które kiedyś było powszechnie stosowane, jest raczej traktowane jako krok ostateczny, poprzedzony nieskutecznym postępowaniem zachowawczym. Ta zmiana wynika z udowodnienia podobnej skuteczności obu podejść terapeutycznych, przy czym względy finansowe przemawiają za ograniczeniem operacji.  

Najczęstsze wskazania do operacji to:  

• przewlekła niestabilność stawu skokowo-goleniowego,  
• współistniejące złamania,  
• poważne uszkodzenia więzadeł,  
• w przypadku zawodowych sportowców: dążenie do szybkiego powrotu do treningów.  

Korzyści z tego rodzaju interwencji obejmują przywrócenie stabilności przy minimalizowaniu powikłań, takich jak ograniczenie ruchomości czy ryzyko dalszego uszkodzenia stawu w przyszłości. Podczas operacji przywracana jest integralność więzadeł, co znacząco zmniejsza ryzyko kolejnych skręceń stawu. 

Profilaktyka – zapobieganie skręceniu stawu skokowego 

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego jest jedną z najczęstszych kontuzji kończyny dolnej, charakteryzujących się tendencją do nawracania. Główne działania prewencyjne skupiają się na stosowaniu ortez, techniki kinesiotapingu oraz wspomnianego wcześniej treningu nerwowo-mięśniowego.  

Według badań przeprowadzonych na grupie koszykarzy, regularne wykonywanie dodatkowych ćwiczeń proprioceptywnych raz w tygodniu przez mniej niż 30 minut przed treningiem istotnie zmniejszyło częstotliwość występowania urazów stawu skokowo-goleniowego.  

Zastosowanie ortez półsztywnych lub profilaktycznego kinesiotapingu na wcześniej kontuzjowany staw może obniżyć ryzyko ponownego urazu nawet o 50% do 70%. 

O tym, jak dochodzi do skręcenia stawu skokowego, przeczytasz w artykule: Skręcenie stawu skokowego – przyczyny, rodzaje i diagnostyka urazu.

Piśmiennictwo 

• G. Vuurberg i in., „Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline”, Br. J. Sports Med., t. 52, nr 15, s. 956, sie. 2018, doi: 10.1136/bjsports-2017-098106. 
• G. R. Reinl i K. Starrett, Iced!: the illusionary treatment option. Henderson, Nevada? G. Reinl, 2013. 
• N. C. Collins, „Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury?”, Emerg. Med. J. EMJ, t. 25, nr 2, s. 65–68, luty 2008, doi: 10.1136/emj.2007.051664. 
• D. Scialoia i A. Swartzendruber, „The R.I.C.E Protocol is a MYTH: A Review and Recommendations”, nr 10, 2020. 
• T. W. Kaminski i in., „National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes”, J. Athl. Train., t. 48, nr 4, s. 528–545, 2013, doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02. 
• M. Welck, M. Rafferty, S. Eltz, S. S. Al-Nammari, i K. C. Eseonu, „Management of ankle injuries”, BMJ, t. 351, s. h6698, grudz. 2015, doi: 10.1136/bmj.h6698. 
• G. M. M. J. Kerkhoffs, P. A. A. Struijs, R. K. Marti, L. Blankevoort, W. J. J. Assendelft, i C. N. van Dijk, „Functional treatments for acute ruptures of the lateral ankle ligament: a systematic review”, Acta Orthop. Scand., t. 74, nr 1, s. 69–77, luty 2003, doi: 10.1080/00016470310013699. 
• B. Reider, G. J. Davies, i M. T. Provencher, Red., Orthopaedic rehabilitation of the athlete: getting back in the game. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015. 
• E. T. Chen, J. Borg-Stein, i K. C. McInnis, „Ankle Sprains: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention”, Curr. Sports Med. Rep., t. 18, nr 6, s. 217–223, cze. 2019, doi: 10.1249/JSR.0000000000000603. 
• F. Halabchi i M. Hassabi, „Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach”, World J. Orthop., t. 11, nr 12, s. 534–558, grudz. 2020, doi: 10.5312/wjo.v11.i12.534. 
• E. Eils, R. Schröter, M. Schröder, J. Gerss, i D. Rosenbaum, „Multistation proprioceptive exercise program prevents ankle injuries in basketball”, Med. Sci. Sports Exerc., t. 42, nr 11, s. 2098–2105, lis. 2010, doi: 10.1249/MSS.0b013e3181e03667. 
• P. O. McKeon i C. G. Mattacola, „Interventions for the prevention of first time and recurrent ankle sprains”, Clin. Sports Med., t. 27, nr 3, s. 371–382, viii, lip. 2008, doi: 10.1016/j.csm.2008.02.004.